宫腔镜与复发性流产之间的故事

　　怀孕是每一个想要当妈妈的女性来说都是一件令人十分愉悦的事，正所谓“天有不测风云，人有旦夕祸福”，停胎、复发性性流产总是这样不期而遇。那下面看看宫腔镜与复发性流产之间的故事吧：

　　胎停育及时宫腔镜下可视清宫

　　复发性流产患者在保胎治疗时再次胎停，既面临失败的伤心，同时马上面临流产方式的艰难选择。

　　传统的人工流产是在盲视下操作，妊娠物是否吸尽等全凭手术者的手感, 有可能发生子宫穿孔、大出血、空吸、漏吸、继发宫腔感染、宫腔粘连、继发不孕等并发症, 给患者造成极大的痛苦和伤害。目前较为常见的可视无痛人流是在**或腹部超声引导下进行吸宫，由于宫腔内残存血块与残留胚物超声下不易鉴别, 往往绒毛早已吸净，但术者为确保吸宫完全，“宁可多吸，不可漏吸” ，而致使过度吸、刮宫增加, 导致术后宫腔粘连增加。且部分患者宫腔情况复杂，即便如此，仍有吸宫不全或漏吸的发生。

　　宫腔镜下可视清宫手术方法：常规消毒后宫腔镜镜头入宫腔, 探明孕囊着床的部位，退出宫腔镜, 将7号吸管置于孕囊着床部位, 采用450 mmHg 负压吸引2～3 次以清除孕囊及绒毛。其余宫腔内非孕囊着床部位采用100～150 mmHg 负压吸引一次, 清理宫腔内及两侧宫角处蜕膜组织。再次用宫腔镜观察, 如有绒毛残存, 低负压补吸1 次, 确保无残留。

　　优点：在孕囊着床部位采用稍大吸力(450mmHg)吸引, 而于非孕囊着术部位采用较小吸力, 降低了盲刮对子宫内膜的损伤, 减少了子宫穿孔和术后宫腔粘连的发生。术毕前的再次用宫腔镜观察, 可保证无吸宫不全和漏吸的发生。同时, 该技术用于合并子宫肌瘤、子宫畸形(单角子宫、鞍状子宫、双角子宫)、瘢痕子宫、子宫过于倾屈、反复多次人工流产, 带环受孕等高危流产患者时, 使手术更加安全。而且在宫腔镜下可探及子宫病变，如子宫纵膈、宫腔粘连、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉等，并可在诊断的同时进行宫腔镜手术治疗。

　　稽留流产首选宫腔镜下可视清宫

　　部分患者胚胎组织停止发育未及时诊断或处理，胎停2月胚物仍滞留于宫腔内，称为稽留流产。各种原因导致的清宫不全或药流不全也增加了人为的稽留流产发生率。传统清宫处理由于部分患者胚物机化与宫腔粘连紧密，或子宫位置过度屈曲，使得一次清宫难以彻底清除胚胎组织。反复清宫不仅增加了子宫内膜的损伤、增加术后感染及宫腔粘连、继发不孕的风险，而且给患者带来了巨大的身心痛苦。胎停胚物长时间滞留于宫腔内，坏死、溶解后可释放大量凝血酶，引起母体凝血功能障碍，致使传统清宫有大出血的风险。

　　宫腔镜可评估稽留流产胚物体积、位置、机化程度及与宫壁结合的紧密程度。镜下胚物呈局部凸出的不规则团块，呈黄色或灰白色，妊娠组织多伴有机化，组织有僵硬感，与子宫壁粘连紧密。

　　处理：胚物若与宫壁结合较为疏松，可用负压吸引器吸出或卵圆钳夹出;胚物较小者直接通过检查镜操作孔用操作钳夹出;结合较为紧密者先用负压吸引器或刮匙清除残留组织，如有残留再用电切镜切除。操作完成后，再次置入检查镜，如仍有残留，再次在宫腔镜下定位，重复上述操作。

　　宫腔镜下清宫具有精准优点，避免盲目清宫，且术中应用膨宫液可软化机化的胚物，使之易于与宫壁分离，减少宫壁损伤。二次置镜观察，减少了清宫不净的几率，减少宫腔粘连、不孕的发生率，这对有生育要求的妇女是极为重要的。

　　宫腔镜在鉴别宫角妊娠和间质部妊娠中的价值及其在处理宫角妊娠中的优势

　　屋漏偏逢连阴雨，部分胎停患者不仅胚胎停育了，胚胎坐床的位置也偏于宫腔内一侧宫角，甚至部分患者超声下难于区分是否已达宫角外的间质部，需腹腔镜或开腹手术解决。

　　理论上，虽然超声检查或核磁共振检查可以确诊宫角妊娠及输卵管间质部妊娠，但是在临床实践中，影像学医师有时很难确诊，往往发出一个两者皆有可能的影像报告，这给妇产科医师的临床决策带来困难。

　　宫腔镜检查可以作为宫角妊娠的“金标准”，宫腔镜下宫角妊娠的患侧宫角变深、膨大，妊娠物位于宫角，新鲜者呈白色囊样或絮状绒毛样物质, 陈旧性者呈淡黄色或暗红色不规则机化坏死组织。妊娠物遮盖了患侧的输卵管开口，故看不到患侧输卵管口，而对侧的宫角和输卵管口可见。若宫腔镜下双侧宫角及输卵管口清晰可见、宫腔内未见妊娠物，结合病史、血β-HCG及超声检查结果则考虑为输卵管间质部妊娠。

　　治疗：由于宫角处肌层较宫体部薄弱, 容易导致子宫破裂引起腹腔内大出血, 既往多需剖腹或腹腔镜下手术切除妊娠宫角或宫角切开取胚修补术, 宫角处创伤大，术后患侧输卵管不通。宫腔镜的问世为宫角妊娠的治疗提供了新的途径。宫腔镜下可以明确妊娠物是否清除干净、减少术中子宫穿孔发生，减少子宫内膜的损伤，减少术后宫腔粘连等并发症的发生。疾病的发生并不是按照教科书进行，笔者就在宫腔镜下处理过宫角妊娠并间质部妊娠的患者，患者的着床部位骑跨于宫角内外，宫腔镜电切加电凝病变处，手术成功，保留了患者的病变侧宫角及输卵管。

　　轻柔的手法、娴熟的手术技巧、丰富的腔镜手术经验是成功的保证，病变较大、范围较广术前预处理、必要时二次手术是减少术中并发症及保留患者宫角完整的最佳方案。对粘连紧密或肌层浸润面积较广者, 一次未清除干净, 可1周后待子宫稍复旧后行二次手术, 以防子宫穿孔、手术时间久造成水中毒。二次宫腔镜手术, 术中见患侧宫角较第1次手术明显变浅, 形态基本恢复正常, 残留妊娠组织也较清晰、病灶局限, 既容易摘除, 又安全。

　　四川锦欣西囡妇女儿童医院(毕昇院区)表示切记切记切记：流产的绒毛一定要检查染色体，并送检子宫内膜(蜕膜)毒性